医疗卫生“契约”服务是党的十八届三中全会在新形势对医疗卫生工作提出的新要求。

  西固区通过开展“3+X”全科医生服务团队的服务，整合基层医疗卫生服务机构、综合医院和有关社会力量等人力资源，共同参与团队服务，形成优势互补，突出重点人群，兼顾全体居民，逐步形成卫生契约式服务关系。

  不出意外，西固区的这种团队签约服务模式有望在兰州全市推行。

  重点人群服务全面覆盖

  牟志弘、窦玉琴夫妇，年近六旬，多年来饱受高血压病的困扰，经常要跑医院开药，需一次次说明自己的情况和用药记录。自从签约了先锋路街道社区卫生服务中心骆艳萍为团队长的全科医生团队，就不那么麻烦了。每次问诊就像朋友之间聊天，不知不觉中，就完成了一次问诊，如果血压没有异常，只需按照时间来配一次药就可以。

  4月18日上午11时左右，骆艳萍和团队成员专门去牟志弘夫妇家随访。在楼底下正好碰上了刚从社区回来的窦玉琴，她们像老朋友一样老远就挥手打招呼，待到近前，便亲热地挽着胳臂一起上楼。牟志弘夫妇家住5楼，对于一名高血压患者，走楼梯到家里已是气喘吁吁。

  窦玉琴怕耽误骆艳萍的时间，一进门就挽起了袖子，“先量我的血压吧。”骆艳萍笑着说：“窦姐，不着急，你刚爬了楼，必须先休息一会儿，不然量了也不准。”呆在家里的牟志弘其实也没闲着，骆艳萍进门时，他一个人正蹲在厨房地上洗鱼，牟志弘有点胖，蹲久了也费事。骆艳萍坐在了客厅的沙发上，“窦姐，中午吃鱼改善生活啊。”窦玉琴搬了板凳坐在了对面，“你们中午别走了，就留在这里吃饭。”几个人就聊上了。约摸过了一刻钟，骆艳萍分别给牟志弘夫妇量了血压，“血压正常。”她又嘱咐了几句平时注意的事项，便起身作别。

  牟志弘、窦玉琴夫妇与子女分开居住，虽然相隔不远，却也不是天天见面。窦玉琴说：“现在他们（全科医生团队）比我孩子们还了解我和老伴的身体状况。”

  从2013年9月试点到现在，家庭医生骆艳萍签约了50多个社区家庭病人。作为他们的家庭医生，骆艳萍要对病人病情了如指掌，一方面得益于培训后具备了专业素质，另一方面则是依靠家庭医生签约系统的帮忙。这套健康档案系统会给家庭医生提醒，使得全科医生的每次接诊，都成为一次居民健康的定期维护。

  先锋路街道社区卫生服务中心服务的人群近2万人，目前在街道卫生服务中心签约的社区家庭基本以60岁以上老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病）等重点人群为主，并为他们建立起健康档案，实施动态管理，这样医生就能随时知道，需要为这位病人做点什么。

  西固区卫生局副局长秦国强4月18日接受本报记者采访时说：“‘3+X’全科医生服务团队的签约服务模式试点就希望先从重点人群实现突破，兼顾全体居民，待时机成熟再实现全人群覆盖，逐步形成医疗卫生契约式服务关系。”

  根据签约居民与社区卫生服务中心联系的紧密程度，西固区卫生局将社区卫生服务分为健康管理、健康服务、健康关怀3大类。健康管理人群，针对社区60岁以上老年人、孕产妇、0至6岁儿童、残障人士及慢性病患者等重点人群，做到全面覆盖；健康服务人群，针对健康管理人群的家庭成员及对社区卫生服务相对依从性较高的人群；健康关怀人群，针对社区全人群中除健康管理和健康服务人群外的其他社区居民。

  2013年9月，兰州市西固区启动了“全科医生团队家庭签约服务”试点工作，先锋路社区街道卫生服务中心是最早的试点单位之一。中心主任舒晓玲说：“现在中心有6个全科医生团队在开展工作。”

  “3+X”模式

  “3+X”全科医生服务团队成员中的医生（具有执业助理医师及以上资质）、护士、公卫人员必须具有良好的职业道德和敬业精神，并经过全科医学知识培训合格。

  西固城区面积小，农村地区和城乡接合部居多，和城区的全科医生略有不同，在农村地区，因为老年人文化水平相对较低、卫生保健意识薄弱等特点，“全科医生团队家庭签约服务”很多时候还得依靠村委会宣传发动。正因为如此，“X”的意义特别凸显出来了。秦国强说：“社区干部、村委的干部就充当了这里的‘X’。”

  “3+X”全科医生服务团队是以全科医生为主体，综合医院、公共卫生专业机构和有关社会人力资源为支撑。秦国强说，制度设计的初衷是，“3”由基层医疗卫生机构的全科医生、全科护士和预防保健人员组成，原则上不少于3人；“X”则由综合医院或专业机构医生、公卫人员、护士和村（居）委会工作人员等组成，全科医生担任团队长。

  陈官营社区卫生服务中心全科医生何红是东湾村团队长，4月18日下午，她和团队去东湾村签约的家庭随访，虽然之前打过电话通知了，但是当日下午计划走访的五家倒有4家没有人，多亏了东湾村村卫生所的大夫才把出门聊天的张贞英找到。73岁的张贞英也是高血压病患者，何红为她测量了血压后，又让张贞英拿出前几天发放的保健包。何红发现张贞英的保健包自从发放后就没有打开过，就耐心地询问原因，原来当初给老人教了一遍，张贞英又忘掉了。何红只好再次将保健包里的体温计、腰围尺、限盐勺、体重指数速查表、刮痧板及刮痧油、拔罐器、艾条、食盐热敷包等一一演示给张贞英。

  何红说：“以签约对象为重点，我们必须了解和掌握本团队网格内的人口、家庭、单位底数和基本情况。”

  一个合格的“3+X”全科医生服务团队需要做好居民健康管理，建立健康档案，实行动态健康监测和管理；做好团队网格内主要慢性病患者筛查，规范管理慢性病人群，普及慢性病防治知识；提供适宜的医疗和中医药服务，帮助团队网格内居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗和转诊服务等24项基本职责，这些职责都分项制订了标准流程图，一目了然。

  “点对点的签约服务，最重要落到病患个人。”陈官营社区卫生服务中心主任贺欣介绍说，一个家庭医生，签约人数少则百人，多则近千人，如果不熟悉每个人的病情，最终还是会走由病人主诉的老路。

  4月18日上午，骆春生从牟志弘家里出来，走在蓝玻住宅小区的路上，不时会遇到“签约”的居民，她会主动上前，准确地叫出他们的名字并且会仔细地询问对方最近病情如何，并告知一些注意事项。

  在秦国强看来，通过这种“健康状况早了解、健康信息早知道、分类服务我主动、贴心服务我上门、慢病用药可优惠、转诊医院我联系”等人性化的方式，进行城乡居民健康“点对点、面对面”的连续跟踪服务，可加强与居民的联系和沟通，同社区居民建立起相对固定、和谐的“熟人医疗保健关系”。

  走到东湾村，何红仿佛就是回家了一样，她和在巷子里晒太阳的老人们热情地打招呼，而老人们则会拉着她的手不愿松开，好像有说不完的话。

  “西固已经全面开展家庭医生试点工作，通过居民和家庭医生之间签约、预约服务、健康咨询和双向转诊等，开展长期、全面的健康管理。”兰州市卫生局社卫处处长冯晓说。

  家庭医生制度

  “家庭责任医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。”西固区卫生局对他们设计的“3+X”模式给出了自己的定义，并由此探索出了可行的“家庭医生制度”。

  秦国强介绍，这些“家庭医生制度”包括“工作制度、培训制度、家庭医生式服务制度、24小时咨询服务制度、健康教育制度、信息管理制度、绩效考核制度以及入户走访制度、家庭病床制度等。”

  在陈官营社区卫生服务中心院内，中心8个“3+X”全科医生服务团的照片、电话、对应的责任区都上公告栏公示，每月下社区实施公共卫生相关工作不少于8天。和家庭医生签约的社区居民预约家庭医生的门诊，看病不用挂号、无需排队。

  为了让家庭医生可亲更可信，西固区要求全科医生服务团队要制定人才培养中长期规划和年度规划并实施；全科医生服务团队专业技术人员要参加中医药知识与技能培训；全科医生服务团队建立继续教育档案，对每年参加各种继续教育活动和获得的学分进行登记，并规定专业技术人员每年获得继续医学教育学分为25分。

  “制度的不配套和公众观念的阻碍，让西固区正在试点的家庭医生制度蒙上了一点阴影。”秦国强坦言，正是这个原因让“3+X”全科医生服务团队实现全人群覆盖尚存一定的距离。

  在社区卫生服务网络基本健全，社区全科服务模式基本形成的基础上，西固区同时力争在“社区首诊、预约服务、双向转诊、费用管理与城镇居民医保门诊统筹改革”等方面有所突破。

  “现在城镇居民医疗保险虽然实现了门诊统筹，但是存在报销门槛过高的问题。” 先锋路街道社区卫生服务中心主任舒晓玲说，“来我们这里看病的居民基本上人均费用也就是40多元，而报销的门槛是50元以上，按照50%的比例报销，这样一来，好多居民随便找个地方就把病看了，谁还来社区卫生服务中心，居民们签约的积极性也因此受到了影响。”

  秦国强最近也一直在为城镇居民医保门诊统筹的事情焦虑着。秦国强说，兰州市医保部门现在正在酝酿调整一些医保政策，西固区正在努力争取实行居民医保门诊统筹起付标准降低的试点机会。4月18日采访的时候，秦国强已经可以确定西固被列入了城镇居民医保门诊统筹的试点区，但是还不能肯定到底“门槛费”能降到多少，一个多小时的时间里，他数次电话询问有关部门，希望早点知道好消息。

  就在秦国强着急等待的时候，这项政策其实已经落定，只不过尚未以公文的形式正式传达而已。医保部门的试点政策是，“在西固区试点实行居民医保门诊统筹起付标准降低至10元、报销比例提高至60%，参保居民门诊费用由原来的可报销125元提高到174元。”

  这个调整幅度远远超过了秦国强的想象。此前，秦国强听到的消息是，居民医保门诊统筹起付标准有可能降低至30元，他本人更希望是降低至20元。

  也就是说，按原政策执行，门诊费用达到50元以上、300元以下进行报销，最高可报销250元×50%=125元；调整后，门诊费用只要达到10元并在300元以下，最高可报销290元×60%=174元。

  秦国强说：“医保政策的调整让我们对搞好家庭医生签约服务更有信心了。”

■ 本报记者 邱瑾玉